АННОТАЦИЯ. Регенеративная медицина, являясь одним из наиболее инновационных направлений современной медицинской науки, занимается лечением хронических заболеваний путем восстановления поврежденных тканей и органов как через активизацию их регенераторного потенциала, так и посредством введения человеку стволовых клеток и имплантации тканеинженерных конструкций. Данное инновационное направление медицины сочетает в себе большое количество быстро развивающихся технологий, способных активно вмешиваться в природу человека, а потому нуждающихся в богословской оценке с точки зрения православной антропологии. Актуальными направлениями регенеративной медицины являются разработка клеточных и тканеинженерных продуктов, а также создание искусственных органов при помощи метода 3D-биопринтинга и разработка биоматериалов с четко заданными свойствами. В настоящее время целый ряд богословских проблем регенеративной медицины требует пристального внимания. В первую очередь к ним относится проблема поиска этически допустимого с позиции православной антропологии источника получения стволовых клеток. Важна также богословская оценка новых технологий по вмешательству в клеточный геном и имплантации человеку тканеинженерных конструкций. Актуальна богословская оценка методов терапевтического клонирования и 3D-биопринтинга. Настоящая статья посвящена обзору богословской литературы о возможностях применения ключевых методик регенеративной медицины с позиции православной антропологии.

Введение

В организме человека в течение всей его жизни постоянно происходят процессы обновления клеток тканей и органов. Каждый день организм взрослого человека обновляет миллиарды клеток. Физиологическая регенерация является одним из значимых условий нормального функционирования организма. Она осуществляется за счет трех основных процессов: пролиферации зрелых соматических клеток, дифференцировки стволовых клеток и перепрограммирования дифференцированных клеток. Однако с возрастом регенераторные возможности организма снижаются. Вместе с тем в случае воздействия на организм повреждающих факторов, приводящих к разрушению структуры его тканей и органов, ввиду недостаточности процессов полной репаративной регенерации, направленных на возмещение структурных элементов ткани взамен погибших, начинают превалировать процессы неполной, а иногда и патологической регенерации. Они не в состоянии восстановить изначальную архитектонику ткани и органа, а также возместить утраченную функцию. Постепенное открытие механизмов физиологической регенерации и поиск новых методов замещения тканей взамен утраченных при патологических процессах дали широкие возможности для создания нового направления в современной терапии и хирургии, которое получило название «регенеративная медицина». Данная область медицины сосредоточена на восстановлении поврежденных в результате болезни или травмы тканей и органов. Регенеративная медицина использует различные подходы для достижения поставленной цели, включая активацию эндогенных стволовых клеток, которые имеются в организме каждого человека, а также трансплантацию экзогенных стволовых клеток, полученных из донорских тканей и имплантируемых в виде клеточной суспензии и тканеинженерных конструкций. Наиболее перспективными направлениями регенеративной медицины являются протеомные исследования, клеточные технологии, тканевая инженерия, генно-инженерные технологии и 3D-биопринтинг. Сегодня регенеративная медицина активно исследует процессы клеточной дифференцировки, миграции и пролиферации, а также занимается разработкой биоматериалов с четко заданными свойствами. Несмотря на всю значимость для практической медицины данного инновационного направления, некоторые из его методов, с точки зрения православной антропологии, входят в противоречие с Божественным замыслом о человеке.

Так, в XII главе «Основ социальной концепции Русской Православной Церкви» дана негативная оценка методик, связанных с использованием фетальных стволовых клеток в лечебных целях. В отношении вмешательства в человеческий геном Церковь предостерегает, что «целью такого вмешательства не должно быть искусственное “усовершенствование” человеческого рода и вторжение в Божий план о человеке». Допуская клонирование изолированных клеток и тканей организма, Церковь предупреждает, что «человек не вправе претендовать на роль творца себе подобных существ или подбирать для них генетические прототипы, определяя их личностные характеристики по своему усмотрению».

Биоэтические проблемы клеточных технологий

С рядом заявлений относительно этических проблем клеточных технологий в свое время выступил Церковно-общественный совет по биомедицинской этике (ЦОС): «О фетальной терапии», «О недопустимости использования в медицине эмбриональных стволовых клеток», «О недопустимости использования эмбриональных тканей». В вышеперечисленных заявлениях подчеркивается, что с позиции православного богословия эмбрион считается самостоятельной личностью, обладающей тем же достоинством и теми же правами, что и человек, в том числе правом на неприкосновенность жизни. Тем самым ЦОС призывал к запрету применения эмбриональных и фетальных стволовых клеток в медицинских и научных целях. Данная позиция отражена также в документе, утвержденном на Архиерейском соборе Русской Православной Церкви 2008 г.

На заседании Священного Синода Русской Православной Церкви (журнал № 138) 27.12.2023 г. был принят документ «О неприкосновенности жизни человека с момента зачатия», в котором на основании Священного Писания «Церковь свидетельствует, что жизнь человека начинается с момента зачатия <...> [и признает] недопустимыми любые манипуляции с эмбрионами, предполагающие их умерщвление».

Необходимо отметить, что существуют и медицинские проблемы, связанные с применением эмбриональных и фетальных стволовых клеток. По данным научной литературы, применение в клинической медицине неспециализированных эмбриональных стволовых клеток, обладающих тотипотентностью и плюрипотентностью, а также низкоспециализированных незрелых фетальных стволовых клеток, обладающих мультипотентностью, приводило к образованию тератом и тератокарцином, в результате чего они были запрещены к использованию многими этическими комитетами. В. В. Семченко и прот. Олег Цветков выделяют ряд других биоэтических проблем, связанных с клеточными технологиями, в первую очередь риски коммерциализации и псевдонаучной рекламы производства и использования эмбриональных стволовых клеток.

В нашей стране 23 июня 2016 г. был принят федеральный закон № 180 «О биомедицинских клеточных продуктах», в котором пристального внимания требуют следующие пункты: ст. 3, п. 4: «недопустимость создания эмбриона человека в целях производства биомедицинских клеточных продуктов», а также ст. 3, п. 5: «недопустимость использования <...> биологического материала, полученного путем прерывания процесса развития эмбриона или плода человека или нарушения такого процесса». Однако действие закона не распространяется на «отношения, возникающие при разработке и производстве лекарственных средств и медицинских изделий, донорстве органов и тканей человека в целях их трансплантации, донорстве крови и ее компонентов, при использовании половых клеток человека в целях применения вспомогательных репродуктивных технологий, а также на отношения, возникающие при обращении клеток и тканей человека в научных и образовательных целях».

Биоэтические проблемы терапевтического клонирования

С клеточными технологиями тесно связана методика терапевтического клонирования, которая использует денуклеаризированную зиготу человека-донора как клеточный субстрат для «подсадки» ядра реципиента. Цитоплазма зиготы, лишенная ядра, за счет растворенных в ней белков-активаторов частично реактивирует геном внедренного ядра соматической клетки. Этот процесс приводит к дисбалансу в развитии химерной зиготы. Полноценный эмбрион не образуется, а полученный клеточный материал используют для целей регенеративной медицины. Считается, что из последнего можно вырастить или обновить ткань или орган. Установлено, что после трансплантации органа, выращенного с использованием данной технологии, не возникает иммунной реакции отторжения, поскольку генетический материал остается идентичным. Однако, по мнению свящ. Владимира Духовича и А. Ю. Молчанова, «неудачный исход данной технологии предугадать не трудно. Во взрослом организме нет генов и сигналов, которые могли бы обеспечить весь многоступенчатый путь специализации стволовой клетки, а стоит ей хотя бы один раз поделиться бесконтрольно, как она перерождается в злокачественную». Кроме того, сама методика терапевтического клонирования подразумевает уничтожение зародившейся жизни, что заведомо является этически неприемлемым с позиции православного богословия.

Указанные моральные сомнения обусловливают необходимость нормативной сдержанности. В Российской Федерации законодательство в этой сфере начало развиваться в начале 2000-х гг., в 2002 г. был принят федеральный закон 54-ФЗ «О временном запрете на клонирование человека». Данный закон стал реакцией на растущую обеспокоенность общественности потенциально негативными последствиями клонирования. 54-ФЗ ввел временный запрет на клонирование человека до момента разработки полного свода правил и норм, регулирующих использование технологии клонирования. Указанный закон стал важным шагом в защите прав человека и предотвращении потенциальных злоупотреблений в области генных технологий. В 2010 г. законодатели внесли изменения в статью № 1 54-ФЗ, что позволило расширить рамки исследований в этой области. В обновленной редакции закона было разъяснено, что «клонирование организмов для иных целей», включая клонирование в рамках научных исследований, не подлежит запрету. В настоящее время вопрос о клонировании человека остается крайне актуальным на международной арене. По состоянию на 2015 г. более 70 стран мира ввели законодательные моратории на клонирование человека. Эта солидарная обеспокоенность мировой общественности связана с множеством этических вопросов в данной области.

Биоэтические проблемы генной инженерии

Другое важное направление регенеративной медицины — генная инженерия. Необходимо отметить, что с помощью методов генной инженерии достигнут большой прорыв в лечении хронических неинфекционных заболеваний, а также профилактике и лечении инфекционных болезней. С использованием методов генной инженерии были разработаны такие генно-инженерные продукты, как человеческий инсулин, соматотропный гормон и ряд других гормонов, интерферон, а также вакцины, например вакцина против вирусного гепатита В. Генная инженерия способствовала созданию препаратов генно-инженерной биологической терапии, которые применяются для лечения аутоиммунных и аллергических заболеваний. Достижения генной инженерии используются и для генной терапии, при помощи которой появилась возможность лечить широкий спектр патологий — от наследственных иммунодефицитов и нейродегенеративных состояний до онкологических заболеваний. В то же время важно помнить, что вмешательство в геном человека — область чрезвычайно сложная, с высоким риском ошибок. Особенно с учетом активного внедрения криспер-систем (CRISPR/Cas9), расширяющих возможности методов редактирования генома человека, что по данным научной литературы, помимо серьезных социальных [Попова 2018] и медицинских рисков, в сотериологической перспективе имеет неблагоприятные духовные последствия.

Необходимо помнить, что манипуляции с генами способны совершенствовать человека физически, но без нравственного и духовного преображения это может привести к духовной деградации общества, поскольку человек будет все больше уповать на себя, на свои достижения и все дальше отдаляться от Бога. Существует опасение, что стремление к достижениям в области генной инженерии может быть мотивировано отвержением Господа, попыткой творения превзойти Творца.

Помимо вышеуказанной проблемы ЦОС по биомедицинской этике еще в 2000 г. в опубликованном заявлении предостерегал и от других опасностей, связанных с вмешательством в геном человека, к которым относятся: «риски неточного редактирования генома человека; невозможность дать точные прогнозы последствий изменений генов, с которыми столкнется человеческая популяция». ЦОС подчеркивает, что «редактирование эмбрионов человека — красная линия, которую не стоит пересекать. Стоит ее перешагнуть, и тут же возникают мечты и соблазны об улучшении человека, о технологическом изменении и самой сущности человека».

Биоэтические проблемы методики 3D-биопринтинга

Не менее важной методикой регенеративной медицины является 3D-биопринтинг, который представляет собой высокоточную технологию послойного создания трехмерных тканевых и органных конструкций с заданной цифровой моделью внешней и внутренней архитектуры. В качестве печатного материала в 3D-биопринтинге используются живые клетки. Предполагается, что при помощи данной методики в ближайшем будущем появится возможность изготавливать ткани и органы на заказ. Однако до сих пор остается ряд нерешенных проблем, связанных с васкуляризацией и иннервацией тканей, полученных при помощи указанной технологии, а также воссозданием естественной архитектоники ткани и органа. Важно отметить, что в последнее время активно ведутся исследования по получению наиболее совершенных биоматериалов для 3D-биопринтинга. При этом в качестве материала для биопечати большие надежды возлагаются на клеточные сфероиды. Основным этическим аспектом использования последних является выбор источника получения клеточного материала, а также некоторые аспекты генной инженерии, связанные с перепрограммированием клеток в стволовые. С этической позиции в качестве источника стволовых клеток предпочтение можно отдать мультипотентным мезенхимальным стволовым клеткам. Особый же интерес представляют аутогенные индуцированные плюрипотентные стволовые клетки. Кроме данного аспекта необходимо отметить и другой богословский аспект указанной технологии, а именно то, что метод 3D-биопринтинга должен применяться исключительно с целью замещения утраченных тканей или органов для восстановления их естественной функции, но никак не в качестве орудия трансгуманизма с целью создания «сверхлюдей».

Биоэтические проблемы трансплантации

С регенеративной медициной тесно связаны этические аспекты трансплантации органов и тканеинженерных конструкций. Например, если говорить о трансплантации от донора реципиенту такого органа, как сердце (или же имплантации сердца, полученного при помощи 3D-биопринтинга), то остро возникает вопрос о самоидентификации прооперированного человека. Протоиерей Сергий (Филимонов), рассматривая данную проблему, обращается к трудам свт. Луки (Войно-Ясенецкого), творениям прп. Исаака Сирина и работам богослова В. Н. Лосского, приходя к выводу, что плотский орган сердце, который выполняет функцию насоса по перекачиванию крови, тесно связан с сердцем духовным, которое является местом средоточия человеческой природы. Однако как именно происходит их единение — до сих пор для богословов остается тайной. После пересадки сердца прооперированный пациент даже может психически ощущать присутствие в своем организме «чужого» органа. Известны случаи, когда пересаженное сердце влияло на темперамент реципиента. Кроме того, с позиции православной антропологии в целях регенеративной медицины не следует применять ксеногенные клетки, так как напечатанные из них органы могут поставить под вопрос саму идентичность человека, его уникальность как представителя человеческого рода. Существует и другой взгляд на данный вопрос, согласно которому в Библии понятие «сердце» используется исключительно как образ, символ для иллюстрации нравственной жизни человека. Таким образом, данная проблема требует более углубленного рассмотрения.

Кроме указанной проблемы существуют и другие биоэтические аспекты в этой области. Так, если обратиться к материалам социальной концепции Русской Православной Церкви, то в отношении этических вопросов трансплантологии в ней подчеркивается, что трансплантация органов как акт дарения со стороны родственников больного является проявлением милосердия и сострадания. При этом Церковь отмечает, что недопустимо изъятие органов, представляющее угрозу для жизни донора, и что человеческие органы не подлежат коммерческой продаже.

Регулирование эксплантации органов у живого донора на законодательном уровне осуществляется в соответствии со статьей 11 федерального закона «О трансплантации органов или тканей» от 22.12.1992 г., согласно которому «донор должен быть предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и (или) тканей и в письменной форме изъявить согласие на изъятие своих органов и (или) тканей».

Посмертное донорство органов также является темой, которая вызывает множество этических и богословских дискуссий. Православная Церковь рассматривает посмертную трансплантацию органов как акт добровольного пожертвования, акцентируя внимание на том, что действующая в Российской Федерации презумпция согласия на посмертное изъятие органов создает серьезные этические противоречия и ставит под сомнение нравственный аспект донорства. Презумпция согласия предполагает, что каждый человек, если он не выразил при жизни письменного отказа, автоматически считается потенциальным донором. Последнее, по мнению Церкви, приводит к тому, что нравственная сторона донорства утрачивается, превращая процедуру в насильственное действие по изъятию органов со стороны медицинского персонала. В настоящее время указанная проблема становится все более актуальной, особенно учитывая то, что во многих европейских странах наблюдается тенденция пересмотра законодательства о посмертном донорстве с презумпции несогласия на презумпцию согласия.

Кроме того, актуальной остается и проблема донорства органов от пациентов с диагнозом «смерть мозга», который вызывает противоречивые коннотации в отношении его эквивалентности биологической смерти. Существует несколько точек зрения по данному вопросу. Например, согласно мнению врача-психиатра и судмедэксперта Ф. В. Кондратьева, организм, находящийся в состоянии смерти мозга, неизбежно подвержен гибели, поэтому медицинское определение смерти человека на основе смерти мозга не противоречит христианскому пониманию ухода из земной жизни. Хотя мозг не является «местом обитания» души, он играет ключевую роль в ее проявлении и потому момент смерти мозга обозначает расставание души с телом. Протопресвитер Иоанн Брек также подчеркивает, что смерть мозга следует рассматривать как смерть всего организма, включая душу, эту точку зрения разделяют и другие православные авторы. В противовес указанной позиции профессор А. Я. Иванюшкин в своей статье «Проблема смерти мозга: философский и социокультурный аспект» отмечает, что смерть мозга предполагает лишь возможное состояние смерти организма. В данном случае может сохраняться сердечная деятельность, в то время как дыхание и сознание отсутствуют. С ним согласен прот. Сергей Филимонов. Человеческий мозг, согласно этой позиции, представляет собой условие существования, но не его непосредственную причину. Так, святитель Лука Крымский описывает мозг как центральную диспетчерскую станцию организма, ответственную за прием и обработку сигналов от различных сенсорных систем, а также за их распределение по органам и системам.

В «Основах социальной концепции Русской Православной Церкви» по вышеизложенному вопросу указано, что «в Священном Писании смерть представляется как разлучение души от тела (Пс. 145:4; Лк. 12:20). Следовательно, можно утверждать, что жизнь продолжается до тех пор, пока функционирует организм как целое. Искусственное продление жизни, при котором фактически работают лишь отдельные органы, не следует рассматривать как неизменную и в каждом случае желательную цель медицины. Отсрочка смертного часа иногда лишь усугубляет страдания пациента, отнимая у него право на достойный, “непостыдный и мирный” уход из земной жизни <...> Когда активное лечение становится невозможным, его следует заменить паллиативной помощью, включающей обезболивание, уход, а также социальную и психологическую поддержку, наряду с пастырским попечением».

С позиции православного богословия важным является и правильное отношение к посмертному донорству органов в ракурсе всеобщего воскресения. Смерть согласно христианской эсхатологии не является окончательным уничтожением человеческой личности. Это лишь временное отделение души от тела, при Втором пришествии Господа Иисуса Христа должно произойти повторное соединение души с телом. Возникает закономерный вопрос: не является ли изъятие органов после земной смерти человека препятствием для соединения души с телом при всеобщем воскресении? Христиане верят, что Бог, создавший тело человека из праха земного, способен воссоздать его из любой, даже самой незначительной частицы. Даже если тело человека будет сожжено или развеяно по ветру, Бог способен собрать его элементы и восстановить в его прежнем виде. Так, из истории Древней Церкви нам известно, что древних христиан подвергали преследованиям и побуждали к поклонению языческим божествам, шантажируя их следующими словами: «Вы верите в воскрешение, а мы можем вас сжечь и развеять ваш прах!» На эти слова язычников христианский апологет II века Минуций Феликс ответил следующим образом: «Всякое тело — иссыхает ли оно, становясь прахом <...> — исчезает для нас, но сохраняется для Бога, хранящего элементы». Его слова отражают общее убеждение ранней Церкви, что даже по смерти христиане остаются членами Тела Христова и надеются на воскресение для вечного единения с Богом. Таким образом, если изъятие органов осуществляется с целью добровольного пожертвования их самим человеком для продления земной жизни другого, то такой поступок можно рассматривать как акт милосердия к ближнему, который простирается даже в вечность. При этом важно отметить, что с учетом всего вышеизложенного Православная Церковь высказывает отрицательное отношение к методу кремации, предпочитая традиционное предание тела усопшего земле.

Заключение

Подводя итог, можно констатировать, что даже с учетом большого лечебного потенциала регенеративной медицины существует целый ряд этических и богословских ограничений и обязательств, соблюдение которых является неотъемлемой составляющей допустимого вмешательства данного инновационного направления медицины в жизнь человека. Также следует отметить, что некоторые богословские и этические аспекты технологий, используемых регенеративной медициной, требуют более углубленного рассмотрения. В первую очередь это касается проблемы выбора этически допустимых источников получения стволовых клеток; необходимо более тщательное рассмотрение методов их получения. Особое же внимание следует уделить рассмотрению богословской позиции по использованию в медицинских целях мультипотентных мезенхимальных стволовых клеток и индуцированных плюрипотентных стволовых клеток как наиболее перспективных. Актуальной остается богословская оценка этических аспектов имплантации человеку тканеинженерных конструкций, в том числе полученных при помощи технологии 3D-биопринтинга, в особенности оценка современных разработок биоинжиниринга, то есть бионических систем. Важными остаются и этические вопросы биобанкинга. Требуется также дальнейший богословский анализ новых технологий по вмешательству в клеточный геном.